本日は、高血圧の専門外来で患者さんを診ておられる荒川仁香先生をお招きし、「高血圧と高尿酸血症」をテーマにお話を伺いたいと思います。

高血圧に高尿酸血症が多く合併することは臨床的に知られていますが、実際、外来で時間が限られるなか、初診の高血圧患者さんに対する病歴聴取や検査について気をつけておられることを教えてください。

先生の専門外来には、二次性や治療抵抗性を含め、実地医家の先生方からの紹介が多いと思いますが、高血圧患者さんにおける合併症の頻度はいかがでしょうか。

高尿酸血症を合併する患者さんは、肥満で脂質異常も合併しているような、いわゆるメタボ型の方が多いと思います。高血圧専門外来を受診している患者さんですから、血圧管理が最優先であることは認識しておられるでしょう。ただ、メタボリックシンドロームかつ血清尿酸値が高いとなった場合、それら合併症に対しても治療が必要と説明しても理解が得られにくいのではないでしょうか。先生はその他のリスク要因について、どのような手順を踏んで治療されていますか。

血圧、コレステロール値と違って、尿酸値については意識されていない方が多いのではありませんか。

特に高血圧、血糖値、脂質異常がコントロール不良な状況で、なおかつ血清尿酸値が7.0～8.0mg/dL台を推移している場合、高尿酸血症の治療の必要性についてはどう説明されますか。

そこの説明は難しいですね。私は、血圧や他のリスク要因を管理する過程で、のちのち血清尿酸値に関する介入が必要となる可能性を伝えています。そして診察の都度、「今日も血清尿酸値が高いですね」などと話をし続け、「半年間様子をみたけれども改善の兆しがありませんね」などと説明して、薬物治療に繋げています。未治療の段階から患者さんに注意喚起しておくと、いざ薬物治療となったときに納得を得やすい印象です。

わが国の観察研究では^１）、６年間の追跡により血清尿酸値上昇とともに高血圧発症率も上昇し、国内外25研究を対象としたメタ解析では^２）、高尿酸血症患者における高血圧発症の相対リスクが1.48と有意に高かったことが報告されています。これらの結果からも、高血圧と高尿酸血症の間に密接な関係があることは明らかです。

その機序として、メタボ型の高血圧に合併する高尿酸血症は、食べ過ぎ、運動不足、肥満などに付随したプリン体やフルクトースの摂取過剰により尿酸産生過剰となる要因に加え、メタボリックシンドロームの病態でみられるインスリン抵抗性により近位尿細管でナトリウムと有機アニオンが共輸送体で再吸収され、有機アニオンがURAT1の駆動をもたらして尿酸排泄低下に至る要因も寄与すると考えられています^３）。高尿酸血症合併高血圧患者におけるわれわれの検討では、約９割が尿酸排泄低下型という結果でしたので、メタボ型の高血圧患者さんでも尿酸排泄低下の側面はあると考えられます。

高尿酸血症合併高血圧患者に対する治療の考え方として、わが国の『高血圧治療ガイドライン 2019』^４）は、『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン 第3版』^５）に準じた記載となっています。

すなわち、血清尿酸値が7.0mg/dLを超える場合は高尿酸血症と診断し、まずは生活指導を開始します。『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン 第3版』に基づけば、「適正なエネルギー摂取」「プリン体・果糖の過剰摂取の回避」「尿をアルカリ化する食品の摂取」「適切な水分補給」「飲酒制限」がポイントになると考えられます。荒川先生は、食事に関してはどのような指導をされていますか。

尿のアルカリ化は尿酸の排泄を亢進させますが、メタボ型でお酒を飲み、肉が好きな方は酸性に傾いているケースが多いと考えられます。尿のアルカリ化は、乳製品や野菜、海藻類、豆類を摂るなど、高血圧に対するカリウム摂取指導に通じるところがありますし、食事改善の指標として有効だと思います。

また、プリン体というとお酒好きな方は「ビールをやめて焼酎にしました！」とよく言われますが、アルコール自体が尿酸値を上昇させますから、必ずしもビールを控えればよいわけではありません。私は自作の「尿酸チェックシート」（図2）を用いて、尿酸値を上昇させるリスク13項目を患者さんにチェックしてもらうなどして指導に役立てています。

図2：尿酸チェックシート（尿酸上昇リスク13項目）

𡈽橋先生 ご提供

高血圧治療に関しては、尿酸代謝に影響を与えないCa拮抗薬、ARBの選択が望ましく、ARBのロサルタンはURAT1阻害作用を有して血清尿酸値を低下させることが報告されています^５）６）。ただ、メタボ型の患者さんではこの２剤でコントロールできるケースは少なく、利尿薬をどう使うかが課題となります。利尿薬を使うと血清尿酸値が上がることはしばしば経験しますが、荒川先生は利尿薬の使用をどうされていますか。

私は、利尿薬を使う必要があるときは、患者さんに「あなたはもともと血清尿酸値が高いので、このお薬を使用するとさらに上がる可能性があります。その場合は尿酸降下薬を併用しますよ」と説明し、了承を得てから利尿薬を投与しています。

高尿酸血症合併高血圧患者の薬物治療（図3）に関しては、『高血圧治療ガイドライン 2019』^４）において、血清尿酸値8.0mg/dL以上の場合に尿酸降下薬の開始を考慮すると記載されています。この「考慮」という言葉には、リスクを包括的に評価し、患者さんの意向も確認しつつ納得が得られれば治療を開始するというニュアンスが含まれています。ここで尿酸降下薬の使い分けが必要となりますが、荒川先生はどのようなお考えですか。

図3：高血圧を合併した高尿酸血症の治療手順

UUA/Cr：尿中尿酸/クレアチニン比

𡈽橋先生 作成

高尿酸血症の病型分類は、患者さん個々に合った治療法の選択において有用ですが、蓄尿での24時間法による評価は容易ではありません。簡便法により尿中尿酸/クレアチニン比が0.5 以上で尿酸産生過剰型、0.5未満で尿酸排泄低下型と診断できますが、実際には0.4～0.5あたりが多く、どう対応するかの判断が難しい印象です。

最初に上流で尿酸の生成を抑えて血中濃度を下げておき、尿酸排泄促進薬を併用するのが安全性は高いかもしれませんが、尿中尿酸/クレアチニン比が0.4～0.5程度の患者さんに尿酸排泄促進薬を使用する場合は、尿酸排泄増加に伴う尿路結石の発症予防のため、水分摂取や尿のアルカリ化を図る必要があると思います。

最後に、高尿酸血症合併高血圧患者において、今後検討すべき課題についてお伺いします。まず、高血圧患者において血清尿酸値を下げる目的ですが、痛風予防はもとより、心血管病予防とする考え方があります。これについて、荒川先生はどこまで説得力があるとお考えですか。

そうですね。高血圧予備群で血清尿酸値も高い患者さんについては、高尿酸血症に積極的に介入することで、将来の高血圧管理、心血管病予防においてメリットがあるかもしれません。

また最近、尿酸値を下げることと、XOR活性を抑制することのどちらが重要かの議論があります。仮にXOR阻害薬であるフェブキソスタットやトピロキソスタットで血清尿酸値が十分に下がらなくても、活性酸素種を産生するXORを阻害することが心血管保護に働く可能性はあるでしょうし、URAT1の阻害自体が重要とする考え方もあります。現状ではエビデンスに乏しい状況ですが、先生は実臨床のなかでどう思われますか。

おっしゃる通りだと思います。このような患者さんにはまずはフェブキソスタットやトピロキソスタットの尿酸生成抑制薬で上流を抑えようとなりますが、問題は血清尿酸値8.0mg/dL以上あった方が7.0mg/dL付近まで下がったとき、随時尿中の尿酸/クレアチニン比は低いことが多いという点です。つまり、上流を抑えて尿酸値は高めだけれども尿中には出ていない状態なら、さらに入口を閉めるより出口を開くほうがよいと思います。

そこで私は最近、少量の尿酸生成抑制薬と尿酸排泄促進薬を併用していますが、比較的よい感触が得られています。欠点は服用錠数が増えることですが、そこは今後、合剤が開発される可能性に期待したいと思います。

本日は高血圧合併の高尿酸血症の診断と治療方針、生活指導など幅広い領域について、荒川先生に豊富な話題をご提供いただきました。荒川先生、どうもありがとうございました。